防粘连冲洗液预防输卵管堵塞再通术后复发性粘连的临床疗效分析

冷艳   程光丽   钟茜   聂春梅   彭光兰   彭莉   李燕

    [摘要]

    目的: 探讨输卵管再通术后使用外科手术用防粘连冲洗液, 防止复发性粘连的疗效及价值。

　　 方法: 选择2005 年4 月至2008 年4 月在本院妇产科因不孕症住院治疗, 术前输卵管碘油造影证实为输卵管中、远端堵塞的208 例患者为研究对象。随机将其分实验组( n= 105) 和对照组( n= 103) ( 本研究遵循的程序符合本院人体试验委员会所制定的伦理学标准, 得到该委员会批准, 分组征得受试对象本人的知情同意, 并与之签署临床研究知情同意书) 。两组患者平均年龄、输卵管堵塞情况、不孕类型及相应不孕时间等比较, 差异无显著意义( P> 0. 05) 。实验组于输卵管堵塞再通术后, 经输卵管及盆腔注入外科手术用防粘连冲洗液( 羧甲基壳聚糖及平衡液) 20 mL, 对照组于输卵管堵塞再通术后, 经输卵管及盆腔注入a- 糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松防止粘连。随访观察1~ 2 个月后, 进行通液通畅率、术后受孕率[ 尿人绒毛膜促性腺激素( human chor ionic gonadot ro phin, hCG) 阳性率及超声定位] 。

　　结果: 实验组术后输卵管再通畅率为95.. 8%( 162/ 169) , 术后随访1~ 2 个月后复查, 通畅率为95. 1%( 98/ 103) , 累计受孕率为40. 1%( 41/ 102) ;对照组术后输卵管再通率为96. 3%( 160/ 166) , 术后1~ 2 个月后复查, 通畅率为86. 2%( 88/ 102) , 累计受孕率为35. 3%( 35/ 99) 。输卵管堵塞再通术后, 实验组和对照组通液通畅率及术后累计受孕率比较, 差异有显著意义( P< 0. 05) 。

　　结论: 输卵管堵塞再通术后, 使用外科手术用防粘连冲洗液, 可效降低术后再粘连输卵管堵塞的复发率, 提高受孕率。

　　[关键词]   输卵管堵塞再通术;   防粘连冲洗液;   复发性粘连

　　Clinical Eff icacy of Using Ant-i Adhesion Fluid to Flush Fallopian Tube After Recanalization Surgery   L ENGYan , CH EN G Guang-l i, ZH ON G Qian, N IE Chun-mei, PE NG Guang- lan , P EN G L i , LI Yan.Dep ar tment of Obs tetr ic and Gy necolg y , Second Peop le   s H osp ital of Ya an City , Ya an 625000,Sichuan P ro vince, China. (Cor r es p onding author : L ENG Yan, Email: lengy anmomin@y ahoo . com. cn)Abstract Objective T o investigate the impact of using sur g ical ant-i adhesion fluid to flush fallo piantube after blo cked fallopian tubal r ecanalization surg er y on po st- o per ativ e tubal patency and pr eg nancy r ate.Methods Fr om April 2005 to Apr il 2008, 208 cases w ere diag nosed as infert ility w ere r ecr uited in theDepar tment of Obstetr ics and Gyneco lo gy , Seco nd Peo ple s H ospital o f Ya an City. They wer e div ided intotreatment gr oup ( n= 105) and contr ol gr oup ( n= 103) . Informed consent w as obtained from all patients.There w ere no sig nificant differences in mean ag e, situation o f fallo pian tube jam, infertility type and duration o f infert ility betw een two g roups ( P > 0. 05 ) . Both tw o gr oups underwent fallopian tube recanalizatio n fo r block tubes. In treatment gr oup, after the pro cedure, surg ical ant-i adhesio n flushing fluid ( carbox ymet hy l chito san and balanced salt solution, 20 mL) w as injected into the fa llo pian tubes and pelv ic, while contro l gr oup received a- chymo try psin, gentamicin and dex amethasone to prevent posto per ative adhesions. Follow- up o bserv atio n o f 1- 2 months o f pat ency rate and po sto per ativ e pr egnancy r ate [ po sitiverate o f human cho rio nic g onado tro phin( hCG) and ultr asound posit ioning] . Results In tr eatment gr oup, theblocked fallo pian tubal re- patency rate immediately after sur ger y w as 95. 8% ( 162/ 169) , and in contro lgr oup w as 96. 3%( 160/ 166) . The blo cked fallopian tubal re- patency rate immediat ely after surg ery had nosignificant difference of tw o g roups( P > 0.05) . In 1- 2 mo nt hs after surg ery , t he tube patency r ate and anover all pr egnancy rate betw een tr eat ment g ro up and co nt ro l g ro up w as 95. 1% ( 98/ 103) v s. 86. 2% ( 88/102) , and 40. 1% ( 41/ 102) vs. 35. 3% ( 35/ 99) . They had signif icant differ ence in patency r ate andpo st operativ e pr egnancy rate bet ween t wo g ro ups ( P < 0. 05) . Conclusion After blocked fallopian tuberecanalizatio n, sur gical ant-i adhesio n fluid to flush may be effective to r educe the recurr ence r ate ofpo st operativ e adhesions block and impro ve preg nancy r ate.Key words blo cked fallo pian tubal recanalizatio n sur gery; ant-i adhesion flushing   fluid; recurr ent adhesions.

　　输卵管堵塞导致不育是女性不孕症的重要病因之一, 腹腔镜输卵管再通术在分离粘连的同时, 可导致新创面, 造成术后输卵管重新粘连。如何有效预防及减少术后输卵管复发性粘连至关重要。现将本院2005年4 月至2008 年4 月输卵管再通术后采用外科手术用防粘连冲洗液, 防止复发性粘连的疗效, 报道如下。

　　1 资料与方法

　　1. 1临床资料及分组

　　选择2005 年4 月至2008 年4 月在本院妇产科因不孕症住院治疗的患者中, 术前行输卵管碘油造影提示为输卵管中、远端堵塞, 术中腹腔镜下观察积水, 输卵管直径< 3 cm 患者( n= 208) 为研究对象。

　　1. 2   分组及方法

　　按照208 例患者的手术先后排列顺序, 奇数纳入实验组( n= 105) , 偶数纳入对照组( n= 103) ( 本研究遵循的程序符合本院人体试验委员会所制定的伦理学标准, 得到该委员会批准, 分组征得受试对象本人的知情同意, 并与之签署临床研究知情同意书) 。实验组患者年龄为21~ 38 岁, 平均为29 岁, 原发性不孕为29例, 不孕时间平均为为5 年; 继发性不孕为76 例, 平均不孕时间为3. 5 年。对照组年龄为21~ 37 岁, 平均为28 岁, 原发性不孕为30 例, 平均不孕时间为4. 8 年,继发性不孕为73 例, 平均不孕时间为3. 7 年。两组患者平均年龄、不孕类型及相应平均不孕时间、输卵管及盆腔病变等比较, 差异无显著意义( P> 0. 05) 。208 例患者于月经干净后( 3~ 7) d, 不同房, 白带检查正常后,行腹腔镜探查术。镜下观察盆、腹腔情况, 并经子宫输卵管通液管通入稀释美蓝液, 观察、记录输卵管形态和堵塞部位。行腹腔镜下盆腔粘连分解术、输卵管成形术、伞端造口术[ 1] 、盆腔异位病灶清除术、附件囊肿剥除术。术后再通入美蓝液观察输卵管伞端液体流出情况, 伞端有美蓝液流出视为复通。实验组显示, 堵塞为169 条, 缺如为6 条( 因输卵管妊娠等切除) , 其中, 输卵管周围粘连为110 条, 输卵管积水为59 条, 术后再通畅为162 条, 再通畅率为95. 8% ( 162/ 169) 。对照组显示, 堵塞为166 条, 缺如为5 条, 其中, 输卵管周围粘连为105 条, 输卵管积水为61 条, 术后再通畅为160 条, 再通畅率为96. 3%( 160/ 166) 。生理盐水冲洗盆腔后, 实验组经子宫输卵管通液管注入外科手术用防粘连液10 mL, 再经腹壁注入盆腔该防粘液10 mL冲洗。对照组经子宫输卵管通液管注入生理盐水10 mL, 经腹壁注入盆腔生理盐水10 mL, 其中含地塞米松10 mg、a-糜蛋白酶4000 U、庆大霉素8 万U。术后( 1~ 2) 个月后, 进行输卵管通液治疗1~ 2 次。通液治疗为经子宫输卵管通液管注入生理盐水20 mL ( 含地塞米松10 mg、a-糜蛋白酶4000 U 、庆大霉素8 万U) 。对输卵管通畅程度的评估标准[ 2] , 输卵管通畅:注入20 mL 液体无阻力; 或注入约5 mL 稍有阻力, 加压注射能注入20 mL 液体, 宫颈外口无液体溢出。输卵管梗阻: 注入约5 mL 液体即感阻力大, 加压注射阻力不减小; 或注入约5 mL 液体感阻力大, 加压注射阻力减小, 可注入( 10~ 20) mL 液体, 但宫颈外口有液体溢出。

　　1. 3   统计学处理

　　本研究数据采用SPSS 13. 0 统计学软件进行处理, 计量资料采用?? 2 检验。以P < 0. 05 示差异有显著意义。

　　2 结果

　　2. 1 两组输卵管病变情况

　　输卵管堵塞再通术, 术中观察及术后病理学检查结果显示, 实验组及对照组患者中, 慢性输卵管炎、盆腔粘连各为93 例、91 例, 子宫内膜异位症各为9 例、12 例, 盆腔结核各为1 例, 实验组正常盆腔为1 例。两组患者输卵管和盆腔病变比较, 差异无显著意义( P> 0.05) 。

　　2. 2 两组输卵管再通术中及术后随访结果

　　输卵管堵塞再通术, 实验组与对照组术前输卵管堵塞条数、术后再通条数和再通率比较, 差异无显著意义( P > 0. 05) ( 表1) 。术后1~ 2 个月随访, 再进行通液检查显示( 复查要求、判断输卵管通畅标准同前) , 实验组通畅率为95. 1% ( 98/ 103) , 对照组为86. 2% ( 88/102) , 采用?? 2 检验处理后, 两组比较, 差异有显著意义( P< 0. 05)

　　2. 3 两组输卵管再通术后患者受孕情况

　　堵塞输卵管再通术后, 通过电话随访及来院复诊显示, 实验组和对照组妊娠率比较, 差异有显著意义中华妇幼临床医学杂志

　　3   讨论

　　女性不孕症病因中, 输卵管性不孕为20. 0% ~32. 8%[ 3] , 发病率高。目前多采用腹腔镜治疗输卵管性不育[ 4] 。腹腔镜输卵管手术在机械性分离或电切割分离输卵管周围及伞端粘连时, 可造成输卵管浆膜及内膜损伤[ 5] , 术后粘连是创面愈合过程中必然发生的病理生理现象, 新的创面会造成术后重新粘连[ 6] 。有效预防及减少术后复发性粘连形成, 直接影响术后输卵管通畅率及受孕率。

　　国内外常用防粘连材料有明胶海绵、透明质酸、聚乳酸凝胶、低分子右旋糖酐等[ 7~ 10] , 以及自体脂肪组织, 腹膜等[ 11, 12] 。近年来对羧甲基壳聚糖的研究日益增多[ 13~ 1 5] 。外科手术用防粘连冲洗液是羧甲基壳聚糖与平衡液配制成的无色透明有一定粘度液体, 代谢产物为胺基葡萄糖, 机体可吸收, 具有一定止血、轻微抑菌活性、可适度抑制成纤维细胞增殖及成纤维细胞胶原合成作用[ 16, 17] , 具良好防止术后粘连效果[ 18] 。

　　本研究结果显示, 外科手术用防粘连冲洗液的实验组术中输卵管再通率为95. 8% ( 162/ 169) , 采用内含地塞米松、a-糜蛋白酶和庆大霉素生理盐水为防粘连冲洗液的对照组为96. 3% ( 160/ 166) , 两组比较, 差异无显著意义( P > 0. 05) , 并较文献报道的72% ~92% 高[ 19] , 考虑与本研究选择碘油造影提示为输卵管中、远端堵塞患者为研究对象有关。输卵管间质部堵塞, 以输卵管插管疏通术的疗效更为理想[ 20] 。

　　本研究术后随访显示, 实验组应用外科手术用防粘连冲洗液, 输卵管通畅率为95. 1%, 较对照组的86.. 2%显著增高, 两组比较, 差异有显著意义( P <0.. 05) 。实验组术后发生复发性粘连几率较对照组明显下降。术后受孕率比较, 实验组为40. 1%, 对照组为35. 3%, 两组比较, 差异有显著意义( P< 0. 05) , 均无局部或全身不良反应发生。可见, 阻塞输卵管再通术采用外科手术用防粘连冲洗液防粘连安全、有效, 能提高患者的术后妊娠率。

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　　新生儿13- 三体综合征1 例

　　刘罡伍金林

患儿男性, 生后5 h, 因气促发绀5 h 于2009 年10 月9日入四川省第二人民医院。病史采集: G2 P2 , 出生体重2300 g,妊娠38 孕周因胎儿宫内窘迫行剖宫产娩出, 羊水少无污染, 无胎膜早破及脐带绕颈, Apg ar 评分1- 5- 10 min 分别为7- 8- 10分, 生后即出现气促、呻吟、口吐白沫和面唇发绀, 遂转入四川大学华西第二医院。母亲38 岁, 父亲42 岁, 否认家族遗传及代谢性疾病史。入院查体: T 为36 , P 为150 次/ min, R 为68 次/ min, BP 为50 mm H g / 35 mm H g, 足月小样儿貌, 反应差, 哭声低微, 面色青灰, 肢端发绀, 呼吸急促, 三凹征呈阳性,头围为31 cm, 头顶见一溃疡样头皮缺损( 1. 5 cm   1. 0 cm) , 前囟为5 cm   5 cm, 平软, 张力不高, 后囟为1. 5 cm 1. 5 cm, 颅缝与前囟相通, 颅缝宽0. 5 cm, 头颅可扪及广泛颅骨软化, 睑裂呈水平线、眼距宽、眼裂小, 软腭可见长约1 cm 裂缝。双肺呼吸音粗, 未闻及干、湿.. 音, 心音低钝、律齐, 心前区可闻及2/ 6级收缩期杂音。腹软, 肝肋下2 cm, 剑下1 cm, 质软缘钝, 脾未触及, 四肢肌张力低, 原始反射消失, 双手6 指, 双足6 趾, 男性生殖器外观, 双侧睾丸降入阴囊。血常规检查结果: WBC 为16. 3 109/ L, N 为80%, H b 为268 g/ L, HCT 为75%, PLT 为69 109 / L, CRP 为2 mg/ L。随机血糖为1. 71 mmo l/ L。TORCH 及输血前免疫全套检查结果均呈阴性。肝功能检查:ALT 为35 U/ L, AST 为124 U/ L, 总胆红素为275. 5 ..mo l/ L,直接胆红素为215. 6 ..mo l/ L, 间接胆红素为59. 9 ..mo l/ L。肾功能正常。血气分析示: 代谢性酸中毒( pH 值为7. 290, PCO2为5. 1 kPa, PO2为9. 7 kPa, HCO3- 为18. 3 mmol/ L) 。X 射线胸片示新生儿肺炎; 床旁头颅超声示颅内出血.. 级; 心脏彩色多普勒超示示先天性心脏病[ 室间隔缺损( 膜周型) 、房间隔缺损( 继发孔- 中央型) 、动脉导管未闭( 管型) ] ; 头颅CT 示双侧额、顶枕、颞叶脑白质密度降低, 以双侧顶枕叶为显, 颅后窝大枕大池; 腹部超声示肝、胆、脾未见明显异常, 双肾实质回声增强伴集合部分离; 高频胆道彩色多普勒超检查未见异常。入院后予呼吸机辅助通气、抗感染、纠正酸碱平衡及电解质紊乱等对症DOI: 10. 3877/ cm a. j. i ssn. 1673- 5250. 2010. 02. 008作者单位: 610041 成都, 四川省第二人民医院( 刘罡) ; 四川大学华西第二医院( 伍金林)通讯作者伍金林( Email: w uj-l 2000@ yah oo. com. cn)支持治疗, 27 d 后, 患儿仍不能脱离鼻导管自行吸氧, 不会吸吮, 反应差, 偶有睁眼, 不哭闹, 皮肤颜色晦暗阴黄, 四肢肌张力低, 原始反射不能引出。染色体报告示: 47, XY+ 13, G 带分析确诊为13- 三体综合征, 家长放弃治疗自动出院。

讨论 13- 三体综合征是一种先天性畸形综合征, 由于D组染色体中多一条额外13 号染色体, 此染色体长臂中下部分DNA 复制延迟而致病, 又称为Patau 综合征, 发病率约占活产新生儿总数的1/ 6000~ 1/ 5000[ 1] 。约80%患儿染色体核型为47XX( XY) + 13, 由于减数分裂时, 13 号染色体因不分离而产生, 常因母亲年龄过大所致( 40%母亲年龄> 35 岁) ; 另5% 为嵌合体, 15%~ 20%由染色体易位产生, 通常为t( 13q; 14q) , 有家族史者罕见。本病致新生儿死亡率高, 45%患儿生后1 个月内死亡, 85% 1 岁内死亡, < 5%患儿可存活至5 年以上。13- 三体综合征具有多发性先天畸形的临床表现, 包括颅面、皮肤、骨骼、心血管系统、泌尿生殖系统、血液系统、中枢神经系统等多方面异常。如低出生体重、小头、矢状缝和囟门宽、顶枕部局部头皮缺损、前额毛细血管瘤、小眼畸形、眼距宽、耳位低、唇裂和( 或) 腭裂、颈短具皮赘、多指或趾、通贯掌; 80% 合并先天性心脏病( 多为室间隔缺损、动脉导管未闭或房间隔缺损) 、多囊肾、马蹄肾、输尿管、膀胱畸形; 胎儿白血病、骨髓异常增生综合征及其他肿瘤; 隐睾( 男性) , 卵巢发育不良( 女性) ; 癫痫, 运动性惊厥, 严重智力障碍等。目前, 对13- 三体综合征尚无根治措施, 存活儿因生活能力低下, 面部畸形, 不易喂养, 常发生窒息、癫痫小发作及严重智能障碍, 预后差。Tunca 等[2] 提出, 对非致命性畸形, 通过精心医疗护理及营养支持, 可延长患儿生命。预防本病的关键在于对高危孕妇进行定期产前检查和严格产前诊断, 及早发现染色体核型异常胎儿并及时终止妊娠。

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　　( 收稿日期: 2009-12-12 .. .. 修回日期: 2010-02- 19)